DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (SCA)



Autor: Dr. Andrés Montemayor. Residente de 1er año de Geriatría

Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Sant Boi de Llobregat













INTRODUCCIÓN

El delirium o síndrome confusional agudo, es uno de los grandes síndromes geriátricos. Su prevalencia oscila del 10 al 40% en pacientes hospitalizados. Parece tener prevalencia en hombres y aquellos que han sufrido un SCA previo. Su mortalidad hospitalaria varía del 11 al 41% y su mortalidad al año es de un 38%. El desarrollo de un SCA durante al ingreso, parece aumentar unos 7 días la estancia hospitalaria. El tipo más frecuente es el SCA hiperactivo. Con frecuencia es infradiagnosticado sobre todo en las forma de presentación hipoactiva. 




DEFINICIÓN

  • El síndrome confusional agudo es una alteración del nivel de la conciencia y de la atención, así como funciones cognitivas como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción, en la cual el paciente puede tener alucinaciones y agresividad ante estímulos externos. Se caracteriza por tener un comienzo agudo y un curso fluctuante.

  • Suele comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento o disminución de la actividad psicomotriz y trastorno del ciclo vigilia-sueño. Prevalece en la noche.


FISIOPATOLOGÍA

  • El mecanismo fisiopatológico neuronal se desconoce con exactitud. En general, las alteraciones de los neurotransmisores relaciones con el tálamo, la corteza prefrontal y ganglios basales provocan síntomas de delirium.

  • El neurotransmisor que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve reducida su síntesis y liberación; también disminuye la serotonina, aumenta la secreción de dopamina y se producen neurotransmisores neurotóxicos en mayor cantidad como el glutamato. Asimismo, existen marcadores del envejecimiento como las citocinas IL2, IL6 y el TNF-alfa, y éstas disminuyen la liberación de acetilcolina.


ETIOLOGÍA

  • En el 80% de los casos se suele identificar la causa


CAUSAS PRINCIPALES DE DELIRIUM

  • Fármacos: opioides, hipnóticos sedantes, antipsicóticos, litio, antihistamínicos, benzodiacepinas, relajantes musculares, quinolonas, ácido valproico.

  • Infecciones: sepsis, infecciones sistémicas

  • Alteraciones metabólicas:

  • Alteración de electrolitos como Na, Ca, Mg, P.

  • Alteraciones endocrinas: tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenal.

  • Hiperglicemia e hipoglicemia

  • Hipoxemia

  • Estados hiperosmolares e hipoosmolares

  • Nutricional: encefalopatía de Wernicke, deficiencia de vitamina B12, posiblemente deficiencias de folato y niacina.

  • Trastornos cerebrales: encefalitis, meningitis, absceso epidural, epilepsia, encefalopatía hipertensiva.

  • Insuficiencia orgánica sistémica:

  • Falla cardíaca

  • Hematológicas: trombocitosis, hipererosinofilia, leucemia, policitemia

  • Falla hepática

  • Enfermedad pulmonar

  • Falla renal

  • Alteraciones físicas: quemaduras, hipertermia, hipotermia, trauma.


FACTORES PREDISPONENTES

  • Deterioro cognitivo previo

  • Enfermedad grave

  • Deshidratación

  • Malnutrición

  • Depresión

  • Síndrome confusional agudo previo

  • Alcohol


FACTORES DESENCADENANTES

  • Polifarmacia

  • Uso de catéter urinario

  • Iatrogenia

  • Restricción física

  • Malnutrición (albúmina < 3 g/l)


DIAGNÓSTICO

    Es una urgencia médica, el diagnostico es eminentemente clínico y se utilizan los criterios diagnósticos que se describen a continuación.


    Criterios diagnósticos del DSM IV TR:

  • Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para mantener la atención.

  • Cambio de las funciones cognitivas no explicadas por demencia

  • Deterioro de memoria

  • Desorientación

  • Alteración del lenguaje y pensamiento desorganizado

  • Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones)

  • La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y suele fluctuar.

  • Demostración a través de la historia clínica


 Herramientas disponibles en español para la valoración clínica del delirium. Revisión sistemática



PRESENTACIÓN CLÍNICA

  1. HIPERACTIVO: representa el 15 a 25%. Se caracteriza por hiperactividad, agitación, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación delirante.

  1. HIPOACTIVO: del 20 a 25%, se presentan como delirium hipoactivo, es la forma de presentación más frecuente en ancianos. Se caracteriza por hipoactividad, enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática, inhibición.

  1. MIXTO, HIPER E HIPOACTIVO. EL 35 a 50% es mixto. 

  1. INCLASIFICABLE


PREVENCIÓN

  • El tratamiento preventivo reduce el número y duración de los episodios de delirium en pacientes ancianos ingresados en un hospital hasta el 50%, ya que una vez instaurado el delirium el tratamiento es menos eficaz.


                       Fuente: Tratado de Geriatría para residentes



EVOLUCIÓN

  • La duración media de los síntomas suele ser de una semana con tratamiento, aunque en ancianos puede tardar un mes.


COMPLICACIONES

  • Las más frecuentes son: caídas, úlceras por presión, deterioro funcional, incontinencia, infección nosocomial.



TRATAMIENTO


NO FARMACOLÓGICO

  • Suspender fármacos sospechosos de causar la SCA, aporte nutritivo, adecuado equilibrio hidroelectrolítico

  • Habitación iluminada, mantener acompañado, no estar en la misma habitación que un paciente delirante, tener reloj, calendario, proporcionarle información de su motivo de ingreso, darle sus gafas, adecuado ritmo sueño-vigilia.

  • Evitar el uso de sedantes como benzodiacepinas.


FARMACOLÓGICO

  • Tratar la causa

  • NEUROLÉPTICOS TIPICOS

  • Haloperidol: es el más usado. Pocos efectos secundarios y seguro a largo plazo. Menos efecto anticolinérgico y sedativo que otros.

  • NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS

  • Risperidona: acción rápida. Solo VO. Se suele usar como segunda opción si haloperidol no controla los síntomas. De elección en pacientes con deterioro cognitivo previo o reserva cognitivo-baja por su menor actividad anticolinérgica.

  • Clozapina: el menos usado.

  • Olanzapina: favorece el aumento de peso y aumenta el estado de ánimo.

  • Quetiapina: no produce síntomas extrapiramidales. Es de elección en pacientes con enfermedades extrapiramidales (como por ejemplo enfermedad de Parkinson).

  • Ziprasidona


BIBLIOGRAFÍA

  1. Francis J. Diagnosis of delirium and confusional states. In: UpToDate: Joseph Francis, Jr, MD, MPH
  2. G Bryan Young, MD, FRCPC. (Accessed on July 15, 2023)
  3. Tratado de Geriatría para residentes