El envejecimiento
trae consigo una mayor frecuencia de muchas patologías y dentro de ellas las
infecciones son una de las más frecuentes, adquiriendo gran relevancia en los
adultos mayores por su presentación atípica, disminución de la reserva fisiológica,
incremento de la frecuencia de ingresos hospitalarios, presencia de
microorganismos multirresistentes y más agresivos, mayor resistencia en el uso
de antibióticos, peor pronóstico, mayor mortalidad, desde el punto de vista
económico se incrementa el gasto sanitario, socialmente se traduce en pérdida
de la autonomía y dependencia, biológicamente se presenta o agrava la fragilidad.
Las infecciones
constituyen la tercera causa de muerte en este grupo etario, solo precedida por
las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias. La incidencia por
infecciones es 13 veces mayor con una mortalidad que oscila entre el 35-45%. El
37-40% de las hospitalizaciones se deben a infecciones respiratorias bajas y el
46 % entre las personas mayores, según estudios realizados en España. En
pacientes institucionalizados la más frecuente es la infección urinaria. El
grupo de más de 80 años son los más vulnerables, con mayor riesgo de
complicaciones y mayor mortalidad.
A pesar de todos los
factores adversos, es importante señalar que con un diagnóstico precoz y un
tratamiento adecuado es posible mejorar el pronóstico, disminuir las
complicaciones y la mortalidad.
PECULIARIDADES DE
LAS INFECCIONES EN EL ANCIANO
- Cambios en el sistema inmunitario (Inmunosenescencia).
- Envejecimiento de tejidos y órganos favorecen la colonización e invasión de microorganismos.
- Presentación clínica atípica.
- Comorbilidad.
- Polifarmacia.
- Retrasos en el diagnóstico y tratamiento.
- Mayor iatrogenia.
- Peor pronóstico.
- Mayor mortalidad.
- Conflictos éticos en la toma de decisiones.
Factores de riesgo de infección
- Institucionalización.
- Factores socioeconómicos: Malas condiciones higiénicas asociadas al aislamiento social.
- Hospitalización.
- Colonización.
- Instrumentalización (sondas, catéteres).
- Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento.
- Malnutrición.
- Comorbilidad. Empeoran el pronóstico ( diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, malnutrición).
- Polifarmacia.
- Presentación atípica
- Tipo de infección relacionado con el lugar de residencia y estado funcional del paciente.
- Fiebre ( se altera la termorregulación): ausente hasta en el 30% de los casos, incluso en presencia de bacteriemia.
- Manifestación en forma de síndromes geriátricos (caídas, cuadro confusional agudo, deterioro funcional agudo, anorexia, incontinencia urinaria).
- Presentación clínica no proporcional a la gravedad de la infección.
- Bacteriemia: escalofríos y sudoración menos frecuentes.
- Neumonías: ausencia de dolor pleurítico. Presencia de taquipnea y/o taquicardia.
- Infecciones del tracto urinario: ausencia de disuria, urgencia miccional, dolor en flancos.
- Infecciones intraabdominales con frecuencia tienen poca expresión clínica en los pacientes de edad avanzada, ausencia de dolor abdominal o es atípico, ausencia de reacción peritoneal.
- Endocarditis infecciosa: menor frecuencia de fiebre y leucocitosis. Menor sensibilidad ecocardiograma trastorácico.
- Meningitis: ausencia de rigidez de cuello o confundirse con osteoartrosis
Diagnóstico
La dificultad para reconocer la presencia de una infección, recoger en la
entrevista médica datos fiables por la presencia de deterioro cognitivo o
ancianos solos, la escasa expresión clínica
y en los resultados de los exámenes complementarios, hace que el diagnóstico se
dificulte, se retrase con frecuencia y se produzca un infradiagnóstico de
procesos infecciosos o que a otros problemas clínicos se les atribuya
erróneamente una causa infecciosa, provocando de esta forma un uso inapropiado
de antibióticos o de sobreutilización de los mismos sobre todo en ancianos
institucionalizados
Recomendaciones:
- Valoración geriátrica integral (Historia clínica detallada, exploración física minuciosa, estado funcional, psicológico y cognitivo).
- Criterios de fiebre el anciano: temperatura basal 37ºC.
Anciano sano de la comunidad considerar fiebre ≥38ºC.
Anciano frágil: la temperatura basal es menor. Considerar fiebre la
elevación de 1.1ºC
por encima de la temperatura basal de modo persistente, temperatura oral >37.2ºC de forma mantenida,
temperatura rectal >37.5ºC
de forma continuada o temperatura aislada superior a 37.8ºC.
- Valoración de gravedad:
- Escala (quick SOFA) basada en tres parámetros (frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica y estado mental) que permite identificar a pacientes con sospecha de infección con alto riesgo de resultados adversos. Una mayor puntuación en el SOFA se asocia con una mayor gravedad y mortalidad.
- Pneumonia Severity Index (PSI). Valorar gravedad de neumonía.
- CURB-65. Valorar la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad.
- Exámenes complementarios: la leucocitosis, neutrofilia y desviación a la izquierda no siempre están presentes y si existen, tiene menor sensibilidad. Frecuente presencia de células inmaduras en más de un 5%. La proteína C reactiva (PCR) es menos específica. La procalcitonina, específico para la sepsis, más útil en urgencias. Velocidad de sedimentación globular (VSG) es inespecífica, pero si está elevada nos ayudará en el seguimiento. El lactato sérico se considera el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, cifras de lactato superiores a 4 mmol/l, unido a presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y dependencia funcional, constituyen un muy buen predictor de mortalidad a corto plazo en pacientes ancianos con infección.
·
Otras pruebas diagnósticas como el ecocardiograma transtorácico o la ecografía abdominal,
tienen menor rendimiento diagnóstico por las dificultades técnicas que
implican.
Manejo de las infecciones
La prevención de las infecciones es fundamental para
reducir la morbimortalidad de dichas enfermedades en los ancianos. Promover las
vacunaciones antigripal y antineumocócica con resultados satisfactorios
demostrados.
Medidas generales: adecuada hidratación, nutrición adecuada,
también son importantes en la prevención.
La dosis de los antibióticos indicados debe tener en
cuenta la capacidad metabólica y de eliminación de los medicamentos de cada
enfermo.
Tratamiento al unísono de las enfermedades
coincidentes.
Conclusiones:
En un enfermo anciano
con presencia de síndromes geriátricos y cuyo estado clínico se deteriora con
rapidez debe pensarse siempre en la posibilidad de una infección inicial,
incluso en ausencia de fiebre. La rápida realización de pruebas complementarias
sencillas, orientadas según los datos obtenidos de la exploración clínica,
buscando un síndrome inflamatorio permiten confirmar la hipótesis infecciosa en
los casos difíciles.